定責(zé)任醫(yī)師 定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 定零售藥店 臨沂對特殊藥品實(shí)行“三定”
日前，臨沂市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理處下發(fā)《關(guān)于大病保險(xiǎn)特殊藥品管理服務(wù)工作有關(guān)問題》的通知，要求各縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)特殊藥品管理服務(wù)工作，對特藥實(shí)行“三定”管理，規(guī)范特藥管理及費(fèi)用結(jié)算流程。
2017年，職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍為省招標(biāo)確定的特藥費(fèi)用。居民大病保險(xiǎn)將特藥費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。
為合理使用醫(yī)保基金，保障患者用藥安全，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)保障作用，臨沂對特藥實(shí)行“三定”管理，即定責(zé)任醫(yī)師、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定零售藥店。
責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對參?；颊咧委煾鱾€(gè)階段提供醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評估、開具處方、慈善申請、隨診跟蹤及宣傳解釋等工作。責(zé)任醫(yī)師在接診過程中應(yīng)認(rèn)真核對有關(guān)材料，做到人、證、卡、病相符，責(zé)任醫(yī)師須按藥品適應(yīng)癥開具藥品，不能超范圍用藥。特藥使用單獨(dú)處方，并在病歷上全面真實(shí)記錄病情和開藥時(shí)間和劑量。應(yīng)按特藥常規(guī)用藥量開具處方，特藥用藥量原則上控制在30日內(nèi)。使用超過常規(guī)用藥量的須作出說明。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為參?；颊咛峁┨厮幹委煼?wù)，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好特藥資格審核確認(rèn)等工作。
定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)藥品的外配處方配藥供應(yīng)及慈善贈(zèng)藥有關(guān)事宜的落實(shí)等服務(wù)工作，要建立和完善藥品供應(yīng)管理制度，設(shè)置特藥服務(wù)崗位，明確職責(zé)，規(guī)范流程，查驗(yàn)留存責(zé)任醫(yī)師處方、《大病保險(xiǎn)特藥使用申請及評估表》，加強(qiáng)特藥銷售、貯存、配送等全過程管理。
為確保特藥政策及時(shí)落地，臨沂市本著“先納入，后規(guī)范”的原則，確定了責(zé)任醫(yī)師、特藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥零售店。
使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培門冬酶注射液等非靶向治療藥品，原則上不實(shí)行“三定”管理，按照現(xiàn)行臨床治療規(guī)定執(zhí)行。
特藥納入離休干部醫(yī)療保障用藥范圍，經(jīng)費(fèi)由原渠道解決。有慈善援助的特藥，可按有關(guān)規(guī)定申請慈善援助。
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如何申請?zhí)厮幋觯?/strong>
參?；颊咛顚憽杜R沂市大病保險(xiǎn)特藥使用申請及評估表》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)為參?；颊哂盟幧暾埥o予評估，填寫評估意見及治療方案，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審核同意后，報(bào)送各縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案，符合條件的在醫(yī)保信息系統(tǒng)予以身份標(biāo)識。
參?；颊呱暾?zhí)厮幋鲂杼峁┑牟牧习ǎ河行矸葑C件及相關(guān)醫(yī)療文書，包括診斷證明、基因檢測報(bào)告(必要時(shí))、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)等。特藥待遇自核準(zhǔn)之日起生效，待遇享受期為1年；期滿后須重新評估確認(rèn)。
參?；颊哂盟庬殤{責(zé)任醫(yī)師開具的處方和《大病保險(xiǎn)特藥使用申請及評估表》，同時(shí)持社?？ɑ蚱渌行矸葑C件到定點(diǎn)藥店購藥。確因特殊原因本人無法取藥的，須由代理人提供患者和代理人的身份證原件。
參?；颊呦硎芴厮幋銎陂g因病情變化、臨床需要等情形，應(yīng)及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師確定，不再符合特藥適應(yīng)癥的參?；颊邞?yīng)退出享受特藥待遇。
特藥使用有何規(guī)定？
對適應(yīng)癥和作用機(jī)理相同的靶向治療藥物，原則上不能同時(shí)使用。如臨床治療確需同時(shí)使用2種以上特藥的，應(yīng)符合藥品說明書及衛(wèi)生計(jì)生部門頒布的臨床治療路徑。
根據(jù)目前我市現(xiàn)狀，對特藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店“雙軌”購藥配送制。患者可選取1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)取藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供配藥的，可選擇1家特藥定點(diǎn)藥店購藥，原則上1年內(nèi)不予變更。
異地就醫(yī)特藥管理服務(wù)，參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)診的，應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。其異地就醫(yī)的特藥費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。
在費(fèi)用結(jié)算方面，統(tǒng)一執(zhí)行省談判確定的特藥價(jià)格，使用特藥(含甲磺酸伊馬替尼)的費(fèi)用不計(jì)入住院或門診大病總額控制指標(biāo)，不納入藥占比考核。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，暫不能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的，要在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立窗口實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算補(bǔ)償。
此前已發(fā)生的特藥費(fèi)用，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)簡化審核、評估流程，保障參?；颊呒皶r(shí)享受特藥補(bǔ)償待遇。
哪些費(fèi)用不給報(bào)銷？
未按規(guī)定程序?qū)徍舜_認(rèn)發(fā)生的特藥費(fèi)用；除異地就醫(yī)患者外，非經(jīng)責(zé)任醫(yī)生開具處方或在非特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)取藥發(fā)生的費(fèi)用；高出省統(tǒng)一談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的費(fèi)用；經(jīng)審核確認(rèn)不符合使用特藥條件或超出適應(yīng)癥、臨床治療路徑所發(fā)生的費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有哪些？
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(25家)
臨沂市人民醫(yī)院、臨沂市中醫(yī)院、臨沂市腫瘤醫(yī)院、臨沂市中心醫(yī)院、臨沂交通醫(yī)院、山東省醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院、山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院、蘭山區(qū)人民醫(yī)院、河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院、羅莊區(qū)人民醫(yī)院、沂水縣人民醫(yī)院、蘭陵縣人民醫(yī)院、郯城縣人民醫(yī)院、郯城縣中醫(yī)醫(yī)院、蒙陰縣人民醫(yī)院、蒙陰縣婦幼保健院、平邑縣人民醫(yī)院、平邑縣中醫(yī)醫(yī)院、費(fèi)縣人民醫(yī)院、費(fèi)縣中醫(yī)醫(yī)院、莒南縣人民醫(yī)院、沂南縣人民醫(yī)院、臨沭縣人民醫(yī)院、臨沂高新區(qū)人民醫(yī)院、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院。
(二)零售藥店(2家)
1、國藥控股國大藥房山東有限公司東方紅連鎖總店(臨沂市蘭山區(qū)沂州路117號)
2、臨沂市蘭山區(qū)惠友大藥房有限公司(臨沂市蘭山區(qū)新華路117號)
魯南商報(bào)記者 吳慧
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