7月31日，記者從衛(wèi)生部門了解到，10月1日前，臨沂被納入第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的沂水、莒南、郯城、蘭陵、平邑、沂南六縣區(qū)將全部啟動(dòng)綜合改革，試點(diǎn)縣的試點(diǎn)醫(yī)院將全部取消藥品加成，藥價(jià)降價(jià)幅度至少15%。

 

今年4月，國家衛(wèi)生計(jì)生委公布縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革第二批試點(diǎn)縣名單，包括臨沂市沂水縣、郯城縣、莒南縣、蘭陵縣在內(nèi)的我省43個(gè)縣被列入試點(diǎn)。7月30日，記者從全省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革電視會(huì)議上了解到，我省試點(diǎn)縣名單在國家確定名單基礎(chǔ)上增加至54個(gè)，臨沂市增加了平邑、沂南兩縣區(qū)。

 

按照要求，9月30日前，六縣區(qū)的試點(diǎn)醫(yī)院全部啟動(dòng)綜合改革，10月1日前，全部取消藥品加成。取消藥品加成后醫(yī)院實(shí)際減少的收入，80%靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，政府補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不低于實(shí)際損失的10%，其余通過強(qiáng)化醫(yī)院成本核算、推進(jìn)精細(xì)化管理、減少跑冒滴漏等化解。

 

在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，要提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格，但要降低檢查等項(xiàng)目的價(jià)格。為防止調(diào)整服務(wù)費(fèi)后再次加重患者負(fù)擔(dān)，調(diào)整后增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)可以按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。在取消藥品加成的同時(shí)，各試點(diǎn)縣的縣級(jí)醫(yī)院要全部通過省藥品集中采購平臺(tái)采購，并提高基本藥物比例。

 

7月31日，臨沂市醫(yī)改辦相關(guān)工作人員表示，將于近期啟動(dòng)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革前期準(zhǔn)備工作，確保我省深化醫(yī)改和推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)任務(wù)和要求落到實(shí)處。此外，將進(jìn)一步深化補(bǔ)償機(jī)制的改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，強(qiáng)化醫(yī)院成本核算，加強(qiáng)人事、藥品保障，深化診療等制度的改革，加快推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取得新突破。

 

【看心得】縣內(nèi)就診率近九成患者住院費(fèi)降兩成

 

2012年12月31日零時(shí)起，作為首批縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，費(fèi)縣正式啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革，費(fèi)縣人民醫(yī)院、費(fèi)縣中醫(yī)醫(yī)院等4家縣級(jí)醫(yī)院率先實(shí)行藥物零差率銷售。

 

對(duì)于被納入第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的臨沂六縣來說，費(fèi)縣縣級(jí)醫(yī)院綜合改革的經(jīng)驗(yàn)值得各縣區(qū)借鑒。記者了解到，運(yùn)行1年多來，費(fèi)縣縣級(jí)醫(yī)院綜合改革初步實(shí)現(xiàn)了改革目標(biāo)，公立醫(yī)院逐步回歸公益性質(zhì)，群眾看病難、看病貴問題進(jìn)一步緩解。

 

>>>>補(bǔ)償：八成靠服務(wù)收費(fèi)，兩成由政府“兜底”

 

取消藥品加成，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制，是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的目的之一。取消藥品加成后，改革的醫(yī)院減少的收入，80%的部分要靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，這種情況下，就需要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

 

記者了解到，費(fèi)縣以2011年藥品收支情況作為藥品零差率補(bǔ)助的測(cè)算依據(jù)，并組織有關(guān)部門進(jìn)行了摸底測(cè)算：2011年，費(fèi)縣縣級(jí)公立醫(yī)院藥品收入1.08億元，藥品實(shí)際差價(jià)4121萬元，按照15%的合理差價(jià)計(jì)算為1630萬元。

 

在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，費(fèi)縣對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，經(jīng)臨沂市物價(jià)局審批，護(hù)理費(fèi)整體提高25%，手術(shù)費(fèi)提高30%，門診、住院診療類收費(fèi)提高20%，中醫(yī)診療類收費(fèi)提高50%，共調(diào)整4大類、4843項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目。

 

值得注意的是，所有調(diào)整后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并沒有增加患者看病的負(fù)擔(dān)。

 

除80%部分通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償外，剩余20%部分則由政府“兜底”。統(tǒng)計(jì)顯示，2013年，中央及省醫(yī)改專項(xiàng)補(bǔ)助資金400萬元、縣級(jí)政府藥品零差率補(bǔ)助330萬元，經(jīng)縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)考核后，已全部補(bǔ)助到位。 

>>>>績效：收入差距超千元，醫(yī)務(wù)人員積極性提高

 

改革中，費(fèi)縣還探索建立醫(yī)院監(jiān)管新機(jī)制，組建了以縣長為主任的公立醫(yī)院管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)研究確定公立醫(yī)院改革中的重大問題、重大項(xiàng)目投資、重大業(yè)務(wù)、大額資金使用等事項(xiàng)，并監(jiān)督醫(yī)院運(yùn)行。

 

同時(shí)，根據(jù)各醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和服務(wù)數(shù)量，以床位數(shù)為基礎(chǔ)，費(fèi)縣各醫(yī)院重新核定各醫(yī)院人員編制，在崗人員全部實(shí)行了競聘上崗、按崗聘用、合同管理。

 

采訪中，記者了解到，為調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，改革中還完善了績效考核，突出了“兩個(gè)考核、兩個(gè)掛鉤”，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤，把職工績效考核結(jié)果與個(gè)人收入掛鉤。

 

這一改革，改變過去以業(yè)務(wù)收入為主的分配模式，建立起了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率和群眾滿意度為主要指標(biāo)的考核機(jī)制：績效工資發(fā)放按照量化考核、按勞取酬、兼顧公平的原則，向高風(fēng)險(xiǎn)、臨床科室傾斜，適當(dāng)拉開差距。

 

費(fèi)縣衛(wèi)生局提供的資料顯示，改革后，試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均工資較改革前增加了900元左右，醫(yī)務(wù)人員最高與最低績效工資差別在1200元左右，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，也提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行活力。

 

>>>>目標(biāo)：“三升三降三回歸”，百姓看病負(fù)擔(dān)減輕

 

縣級(jí)醫(yī)院綜合改革要實(shí)現(xiàn)的，是力爭縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的目標(biāo)。7月31日，記者了解到，經(jīng)過1年多的運(yùn)行，費(fèi)縣縣級(jí)醫(yī)院改革初步實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。

 

一份匯報(bào)文件將費(fèi)縣縣級(jí)醫(yī)院改革的變化概括為“三升三降三回歸”。其中，“三升”表現(xiàn)為：醫(yī)療服務(wù)水平較快提升，縣內(nèi)就診率達(dá)86%；醫(yī)務(wù)人員積極性明顯提升，試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均工資較改革前增加了900元左右；群眾滿意度大幅提升，試點(diǎn)醫(yī)院群眾滿意率達(dá)98%。

 

縣內(nèi)就診率接近90%最為直接的原因是藥價(jià)的降低。費(fèi)縣縣級(jí)醫(yī)院改革之初，一位患者曾向記者算過一筆賬：患者唐沂蓮的女兒在費(fèi)縣人民醫(yī)院治療肺炎，唐沂蓮在改革前拿藥，1支人免疫球蛋白賣641.7元，取消加成后，價(jià)格則為558元，僅1支藥就便宜了89.7元。

 

記者從費(fèi)縣衛(wèi)生局了解到，改革1年多來，藥品價(jià)格、藥占比、患者住院自付費(fèi)用均明顯下降。統(tǒng)計(jì)顯示，費(fèi)縣各試點(diǎn)醫(yī)院藥品價(jià)格平均降幅達(dá)22%，藥占比從改革前的45%下降到39%；患者住院人均自付費(fèi)用由改革前的1826元下降到1398元，降幅23.4%。

 

因此，費(fèi)縣縣級(jí)公立醫(yī)院改革得以實(shí)現(xiàn)“三回歸”：醫(yī)院回歸公益性定位；醫(yī)務(wù)人員回歸到看病角色，大處方、亂檢查等現(xiàn)象從源頭得到遏制；藥品回歸到治病的功能，試點(diǎn)醫(yī)院擺脫了對(duì)藥品收入的依賴，醫(yī)生開方更理性，群眾用藥更合理。 

【找問題】個(gè)別試點(diǎn)醫(yī)院甚至出現(xiàn)虧損

 

盡管費(fèi)縣縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)初步實(shí)現(xiàn)了改革目標(biāo)，但試點(diǎn)過程中不可回避的問題，遠(yuǎn)比改革取得的成績更令人關(guān)注。

 

以費(fèi)縣改革試點(diǎn)為例，人才相對(duì)缺乏、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債較重、財(cái)政投入壓力大等問題仍需要解決，而改革過程中個(gè)別醫(yī)院甚至出現(xiàn)虧損的情況。

 

>>>>資金問題制約醫(yī)院回歸公益

 

據(jù)費(fèi)縣衛(wèi)生局提供的資料顯示，目前，費(fèi)縣每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員僅為3.8人，低于全省平均水平。年齡層次、職稱結(jié)構(gòu)出現(xiàn)斷層，未能形成人才梯隊(duì)模式，在費(fèi)縣各縣級(jí)醫(yī)院更為明顯。

 

記者了解到，縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備。但是，包括費(fèi)縣在內(nèi)，前些年在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及設(shè)備配置上的投入導(dǎo)致各醫(yī)院留下了較多債務(wù)，此次改革前雖然對(duì)債務(wù)進(jìn)行了鎖定，但如果沒有中央、省、市級(jí)財(cái)政的大力支持，僅靠地方財(cái)政難以及時(shí)有效化解債務(wù)。

 

此外，醫(yī)改的順利推進(jìn)必須依靠有力的財(cái)政保障機(jī)制，像費(fèi)縣等縣區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件有限，縣級(jí)財(cái)政投入壓力過大。雖然各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生改革投入的力度在不斷加大，但遠(yuǎn)不能滿足需要，衛(wèi)生改革經(jīng)費(fèi)仍十分緊張，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)公益性優(yōu)勢(shì)尚不顯著。

 

對(duì)此，費(fèi)縣衛(wèi)生局有關(guān)人士認(rèn)為，醫(yī)改工作如果沒有中央、省、市財(cái)政的支持，僅靠縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。醫(yī)改不僅要加大藥物零差率的補(bǔ)助資金，還要加大醫(yī)院債務(wù)、基本建設(shè)、設(shè)備購置、?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)等專項(xiàng)補(bǔ)助資金。同時(shí)，建議對(duì)各級(jí)政府補(bǔ)助資金實(shí)行年初預(yù)撥、年底考核決算制，確保補(bǔ)助資金及早足額到位，以保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

 

>>>>對(duì)收入缺口的補(bǔ)償相對(duì)有限

 

更讓眾多即將開展試點(diǎn)的縣區(qū)關(guān)注的是，費(fèi)縣縣級(jí)醫(yī)院改革1年，試點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)收支結(jié)余大幅減少，個(gè)別醫(yī)院甚至出現(xiàn)虧損，影響到正常業(yè)務(wù)運(yùn)行。

 

記者采訪獲悉，取消藥品加成后，費(fèi)縣各試點(diǎn)醫(yī)院的收入減少了，原本確定80%的部分要靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償有限。以費(fèi)縣人民醫(yī)院為例，該醫(yī)院在2012年(改革前)收支結(jié)余5987萬元，2013年(改革后)收支結(jié)余1379萬元。

 

此外，由于中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)條件較差，收入藥占比較高，平時(shí)主要以藥品收入為主，藥占比高達(dá)55%，所以零差率后純收入大幅下降。在2012年改革前，費(fèi)縣中醫(yī)醫(yī)院收支結(jié)余30萬元，而2013年收支虧損達(dá)327萬元。

 

費(fèi)縣有關(guān)方面認(rèn)為，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能滿足藥品零差率銷售造成的收入空缺，建議以2013年藥品收入實(shí)際差價(jià)重新進(jìn)行測(cè)算，重新調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，并建議對(duì)中醫(yī)院出臺(tái)具體傾斜政策，保證中醫(yī)醫(yī)院的正常業(yè)務(wù)運(yùn)行。

 

據(jù)了解，其他即將進(jìn)行改革的縣區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院也在擔(dān)心取消藥品加成后，醫(yī)院收入明顯減少。7月31日，記者了解到，各試點(diǎn)縣區(qū)的擔(dān)心有望在今年啟動(dòng)的改革中有所改善。全省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革電視會(huì)議初步透露，醫(yī)院收入缺口補(bǔ)償政策出現(xiàn)重大變化，新補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)比原來基于“15%加成率”的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有較大突破，預(yù)計(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)將有大幅提升，試點(diǎn)縣公立醫(yī)院有望按照實(shí)際減少收入進(jìn)行補(bǔ)償。