調(diào)整后的新農(nóng)合補(bǔ)償方案下月起正式實(shí)施

參合患者當(dāng)年累計(jì)住院補(bǔ)償封頂線提高到每人14萬(wàn)元，統(tǒng)一提高重大疾病新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例，終末期腎病透析和血友病門(mén)診治療不設(shè)起付線……2月17日，記者從相關(guān)部門(mén)獲悉，為進(jìn)一步規(guī)范全市新農(nóng)合補(bǔ)償方案，提高新農(nóng)合基金的使用效率和參合農(nóng)民受益水平，臨沂市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市民政局聯(lián)合出臺(tái)的《2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案》將于3月1日正式實(shí)施。

住院補(bǔ)償封頂線提高到每年14萬(wàn)元

2013年，臨沂統(tǒng)一新農(nóng)合住院補(bǔ)償起付線、封頂線和補(bǔ)償比例。其中，市內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次住院報(bào)銷(xiāo)起付線分別為150元、500元、1000元，市外(含省級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次住院報(bào)銷(xiāo)起付線為1000元。

與此同時(shí)，參合患者當(dāng)年累計(jì)住院補(bǔ)償封頂線也再次提高。2012年，參合患者當(dāng)年累計(jì)住院補(bǔ)償封頂線為12萬(wàn)元，而2013年則提高到了每人14萬(wàn)元。

根據(jù)方案，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例為80%，實(shí)施基本藥物制度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物報(bào)銷(xiāo)比例為90%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例縣內(nèi)為70%、縣外市內(nèi)為60%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例為55%；市外(含省級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例為45%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案(急診住院除外)到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按正常比例的60%予以報(bào)銷(xiāo)。

各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的針灸治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為95%，中藥飲片(包括院內(nèi)中藥制劑)和中醫(yī)適宜技術(shù)的住院報(bào)銷(xiāo)比例在相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上提高20%，但累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)比例不得超過(guò)95%。

重大疾病政策內(nèi)補(bǔ)償比例不低于70%

對(duì)省里確定的20類(lèi)重大疾病在各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用、終末期腎病透析和血友病治療門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例不低于70%，在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上民政部門(mén)再給予醫(yī)療救助。

統(tǒng)一執(zhí)行20類(lèi)大病新農(nóng)合住院補(bǔ)償起付線，鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)和市外(含省級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為300元、500元、1000元、1000元。兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥納入重大疾病報(bào)銷(xiāo)范圍，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例為80%。

經(jīng)縣區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的終末期腎病透析、惡性腫瘤放化療、血友病、重性精神病、兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥門(mén)診費(fèi)用，按照住院報(bào)銷(xiāo)比例、回本縣區(qū)審核報(bào)銷(xiāo)。終末期腎病透析和血友病門(mén)診治療不設(shè)起付線。

另外，臨沂還統(tǒng)一重大疾病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案。對(duì)省里確定的20類(lèi)重大疾病的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合常規(guī)報(bào)銷(xiāo)之后，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)再按照省招標(biāo)確定的比例給予補(bǔ)償，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償每人每年最高限額為20萬(wàn)元。

特殊大病門(mén)診補(bǔ)償累計(jì)封頂8000元/人

新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為50%，當(dāng)年參合農(nóng)民的普通門(mén)診補(bǔ)償封頂線為170元/人。特殊大病門(mén)診補(bǔ)償起付線為150元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%，當(dāng)年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)封頂線8000元/人。

門(mén)診特殊大病病種主要有：惡性腫瘤、肺源性心臟病、尿毒癥、消化性潰瘍、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核、腦出血腦梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、頸腰椎病、冠心病、高血壓、類(lèi)風(fēng)濕病、甲亢甲低、慢性肝炎(乙肝)、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭壞死、再生障礙性貧血、白血病、垂體瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癲癇、重癥肌無(wú)力、聽(tīng)力障礙和苯丙酮尿癥。

根據(jù)方案，臨沂新農(nóng)合今年還統(tǒng)一執(zhí)行意外傷害補(bǔ)償政策。參合人員在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)和日常生活中因個(gè)人非故意原因造成的、無(wú)他方責(zé)任的意外傷害，補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。對(duì)調(diào)查后無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，以及交通事故責(zé)任方逃逸的，其住院醫(yī)藥費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例的60%給予報(bào)銷(xiāo)。
需要說(shuō)明的是，凡參合農(nóng)民因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故等有他方責(zé)任所致外傷以及因個(gè)人故意(如打架斗毆、違法犯罪，自殺、自傷、自殘、服毒，醉酒、吸毒等)所致自身傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。但是，縣級(jí)公安機(jī)關(guān)證明屬見(jiàn)義勇為所致外傷除外。

另外，新生兒出生當(dāng)年隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。

實(shí)行“捆綁式”

總額預(yù)付

防止門(mén)診轉(zhuǎn)住院

根據(jù)方案，今年還將統(tǒng)一推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)全部推開(kāi)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、住院總額預(yù)付等一種或幾種住院費(fèi)用支付方式改革，推動(dòng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為。

根據(jù)要求，臨沂將做好新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌工作，引導(dǎo)參合農(nóng)民在定點(diǎn)村衛(wèi)生室就醫(yī)，新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌基金用于村衛(wèi)生室的比例達(dá)到50%左右。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診和住院費(fèi)用要實(shí)行“捆綁式”總額預(yù)付，有效防止門(mén)診轉(zhuǎn)住院?jiǎn)栴}。

在鄉(xiāng)村兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門(mén)診費(fèi)用總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)住院費(fèi)用總額預(yù)付改革。市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合開(kāi)展支付方式改革，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。要建立以服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度為核心的考核機(jī)制，各新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不得避重就輕、推諉重病人，不得分解住院次數(shù)，不得變相收取其他費(fèi)用，防范不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量等行為。

另外，對(duì)部分定額收費(fèi)病種統(tǒng)一實(shí)行新農(nóng)合單病種定額補(bǔ)償。按照市物價(jià)局等三部門(mén)公布的首批按病種收費(fèi)病種及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2013年全市統(tǒng)一對(duì)順產(chǎn)等10個(gè)住院手術(shù)治療病種實(shí)行單病種定額補(bǔ)償政策。

二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市統(tǒng)一10個(gè)病種的基礎(chǔ)上，要自選不少于5項(xiàng)進(jìn)行試點(diǎn)，對(duì)參合農(nóng)民實(shí)行單病種補(bǔ)償?shù)?，患者只需交自付費(fèi)用，新農(nóng)合定額補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再與各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)結(jié)算。